セーフティネットリンケージご入会登録フォーム

お電話、FAXでのお申し込みを希望をされる方はこちら

【ご注意事項】

※ ご入会手続きのための書類、家族連絡ライン専用ステッカーは、
登録代表者様へ送付いたします。

※ 適切な支援を行うため、登録する認知症の人1名ごとに
緊急連絡転送IDが記載されたステッカー48枚をご利用いただけます。
(複数の方でご利用いただくくことはできません)

※ 会費は、ご登録される認知症の人1名ごとに入会金2,000円と
年会費3,600円の合計5,600円が必要です。

※ 入会登録申し込み後、事務局より送付する家族連絡ライン専用ステッカーと
同封の払い込み用紙にて、到着から2週間以内に会費をお支払いいただきます。
(初年度のみ入会金が必要です)

※ 次年度以降の年会費はご入会からおよそ1年後(会員期間末日の前月)に
お送りする払い込み用紙にてお支払いいただきます。

同意欄
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登録代表者名
※必須氏名(全角)
※必須フリガナ(全角カタカナ)
登録代表者
住所
※必須郵便番号(半角)
(例:111-1234 ハイフンあり)
※必須住所(全角)
登録代表者
連絡先
※必須電話番号(半角数字)

(例:03-123-5678 ハイフンあり)
連絡先携帯番号(半角数字)

(例:090-1234-5678 ハイフンあり)
メールアドレス(半角英数)
メールアドレス
(確認用)
▼確認のため、もう一度入力してください。(コピー、貼り付けは不可)
登録される
認知症の
人の数
(ご登録ID数)
※必須
   
登録される
認知症の
人の氏名①
※必須氏名(全角)
※必須フリガナ(全角カタカナ)
登録される
認知症の
人の氏名②
氏名(全角)
フリガナ(全角カタカナ)
登録される
認知症の
人の氏名③
氏名(全角)
フリガナ(全角カタカナ)

※ ご入力いただいた個人情報は
会員管理のためのみに使用いたします。
他の目的で当団体が第三者や第三機関に
個人情報を提供することはありません。

お電話での申し込み

自動音声の案内にしたがって、
必要事項をお話しください。

0120-99-7937

(通話料無料。365日24時間対応)

FAXでの申し込み

以下の『入会登録申込書』 [PDF]
クリックして、ダウンロードしてください。
必要事項を記入のうえ、
以下番号までFAXください。

入会登録申込書

011-572-9222

※送付間違いにご注意ください。